ネット予約の手順
ネット予約の手順
①まず、品川近視クリニックのホームページからカウンセリング・検査予約をお申し込みます。
※現在の視力矯正方法にチェックを入れます 複数チェック可能です
メガネ
ハードコンタクトレンズ
ソフトコンタクトレンズ
乱視用ソフトコンタクトレンズ
その他
何も使っていない
※ご希望のクリニック、希望日時を選びます
東京の場合は、そのままで大丈夫です
札幌院、名古屋院、梅田院、福岡院は選択できます
※連絡可能な時間を選択します
午前or午後
※品川近視クリニックへの来院回数を選択します
初めてor2度目or3回目以上
以下の２項目は必須ではありません
※現在治療中の病気がある方で、使用しているお薬があればご記入します
病名、お薬名
※現在、授乳中かどうかについて？
はいorいいえ
紹介券を持っているか？いないか？についてチェックを入れます
はいorいいえ
次に個人情報の入力になります
お名前
ふりがな
電話番号
固定
携帯
住所
住所は都道府県までの選択になります
E-mail
E-mailの再入力
※全て半角英数字です
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男or女
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年 月 日
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はいorいいえ
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